(svp aanvinken wat van toepassing is)
contractnummer (indien bekend/zie ook op factuur)
De reclame is geplaatst aan de mast:
In de gemeente:
reclame is gedraaid
verlichting brandt gedeeltelijk niet
verlichting brandt helemaal niet, mast wel
verlichting brandt helemaal niet, mast ook niet
reclame is volledig verdwenen
één van de tekstplaten is kapot
beide tekstplaten zijn kapot
omschrijving decoratie van de kapotte plaat:
Mankement, anders dan boven vermeld:
De met * gemarkeerde invulvelden zijn verplicht.
